風俗営業許可申請手続代行センター
	愛媛県四国中央市　海事代理士・行政書士　　藤　田　　晶　　事務所

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許可申請書及び添付書類
	１号営業〜３号営業：接待飲食等営業 ４号営業（ぱちんこ店等を除く。）及び５号営業：遊技場営業

接待飲食等営業

１号営業：料理店（待合、料理店、料亭等の和風の営業）、社交飲食店（キャバレー、カフェー、クラブ、パブスナック、キャバクラ、ホストクラブ、ランパブ等の洋風の営業） ２号営業：低照度飲食店 ３号営業：区画席飲食店

法定の申請書及び添付書類

１　許可申請書その１：風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律施行規則別記様式第１号

２　許可申請書その２（Ａ）：風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律施行規則別記様式第１号　注

３　営業の方法その１：風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律施行規則別記様式第２号　注

４　営業の方法その２（Ａ）：風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律施行規則別記様式第２号

５　申請者が「個人の風俗営業者でない成年者」のとき

−１　風営適正化法（風営法）第４条第１項第１号から第８号までに掲げる者）のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉　 −２　住民票の写し（住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第７条第５号に掲げる事項（外国人にあつては、同法第３４条の４５に規定する国籍等）が記載されたものに限る。） −３　成年被後見人又は被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書〔サンプル〕（後見登記等に関する法律（平成１１年法律第１５２号）第１０条第１項に規定する登記事項証明書） −４　民法の一部を改正する法律（平成１１年法律第１４９号）附則第３条第１項の規定により成年被後見人とみなされる者、同条第２項の規定により被保佐人とみなされる者、同条第３項に規定により従前の例によることとされる準禁治産者又は破産者で復権を得ないものに該当しない旨の市町村（特別区を含む。）の長の証明書〔サンプル〕 −５　営業所の使用権原を疎明する書類（使用承諾書）〔サンプル〕 −６　営業所の平面図及び周囲の略図 −７　選任する管理者に係る �@　誠実に業務を行うことを誓約する書面〈誓約書〉 �A　住民票の写し（住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第７条第５号に掲げる事項（外国人にあつては、同法第３４条の４５に規定する国籍等）が記載されているものに限る。） �B　成年被後見人又は被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書〔サンプル〕（後見登記等に関する法律（平成１１年法律第１５２号）第１０条第１項に規定する登記事項証明書） �C　民法の一部を改正する法律（平成１１年法律第１４９号）附則第３条第１項の規定により成年被後見人とみなされる者、同条第２項の規定により被保佐人とみなされる者、同条第３項の規定により従前の例によることとされる準禁治産者又は破産者で復権を得ないものに該当しない旨の市町村（特別区を含む。）の長の証明書〔サンプル〕 �D　風営適正化法（風営法）第２４条第２項各号に掲げる者（管理者欠格要件）のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉 �E　申請前６月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景縦の長さ３．０センチメートル、横の長さ２．４センチメートルの写真で、その裏面に氏名及び撮影年月日を記入したもの２葉 ※風営適正化法（風営法）第４条第３項の規定が適用される営業所につき風俗営業の許可を受けようとするときは、火災、震災又は風営適正化法（風営法）施行令第７条各号に掲げる事由で営業所が滅失したことを疎明する書類

６　申請者が「個人の風俗営業者でない未成年者であつて、申請に係る風俗営業を営むことについて法定代理人の許可を受けている」とき

−１　風営適正化法（風営法）第４条第１項第１号から第８号までに掲げる者）のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉　 −２　住民票の写し（住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第７条第５号に掲げる事項（外国人にあつては、同法第３４条の４５に規定する国籍等）が記載されたものに限る。） −３　成年被後見人又は被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書〔サンプル〕（後見登記等に関する法律（平成１１年法律第１５２号）第１０条第１項に規定する登記事項証明書） −４　民法の一部を改正する法律（平成１１年法律第１４９号）附則第３条第１項の規定により成年被後見人とみなされる者、同条第２項の規定により被保佐人とみなされる者、同条第３項に規定により従前の例によることとされる準禁治産者又は破産者で復権を得ないものに該当しない旨の市町村（特別区を含む。）の長の証明書〔サンプル〕 −５ �@　法定代理人が個人の場合は、その氏名及び住所を記載した書面 �A　法定代理人が法人の場合は、その名称及び住所並びに代表者の氏名を記載した書面 −６　風俗営業を営むことに関し法定代理人の許可を受けていることを証する書面 −７　営業所の使用権原を疎明する書類（使用承諾書）〔サンプル〕 −８　営業所の平面図及び周囲の略図 −９　選任する管理者に係る �@　誠実に業務を行うことを誓約する書面〈誓約書〉 �A　住民票の写し（住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第７条第５号に掲げる事項（外国人にあつては、同法第３４条の４５に規定する国籍等）が記載されているものに限る。） �B　成年被後見人又は被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書〔サンプル〕（後見登記等に関する法律（平成１１年法律第１５２号）第１０条第１項に規定する登記事項証明書） �C　民法の一部を改正する法律（平成１１年法律第１４９号）附則第３条第１項の規定により成年被後見人とみなされる者、同条第２項の規定により被保佐人とみなされる者、同条第３項の規定により従前の例によることとされる準禁治産者又は破産者で復権を得ないものに該当しない旨の市町村（特別区を含む。）の長の証明書〔サンプル〕 �D　風営適正化法（風営法）第２４条第２項各号に掲げる者（管理者欠格要件）のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉 �E　申請前６月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景縦の長さ３．０センチメートル、横の長さ２．４センチメートルの写真で、その裏面に氏名及び撮影年月日を記入したもの２葉 ※風営適正化法（風営法）第４条第３項の規定が適用される営業所につき風俗営業の許可を受けようとするときは、火災、震災又は風営適正化法（風営法）施行令第７条各号に掲げる事由で営業所が滅失したことを疎明する書類

７　申請者が「個人の風俗営業者でない未成年者であつて、申請に係る風俗営業を営むことについて法定代理人の許可を受けていない」とき

−１　風営適正化法（風営法）第４条第１項第１号から第８号までに掲げる者）のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉　 −２　住民票の写し（住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第７条第５号に掲げる事項（外国人にあつては、同法第３４条の４５に規定する国籍等）が記載されたものに限る。） −３　成年被後見人又は被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書〔サンプル〕（後見登記等に関する法律（平成１１年法律第１５２号）第１０条第１項に規定する登記事項証明書） −４　民法の一部を改正する法律（平成１１年法律第１４９号）附則第３条第１項の規定により成年被後見人とみなされる者、同条第２項の規定により被保佐人とみなされる者、同条第３項に規定により従前の例によることとされる準禁治産者又は破産者で復権を得ないものに該当しない旨の市町村（特別区を含む。）の長の証明書〔サンプル〕 −５ �@　法定代理人が個人の場合は、その氏名及び住所を記載した書面 �A　法定代理人が法人の場合は、その名称及び住所並びに代表者の氏名を記載した書面 −６ �@　法定代理人が個人の場合は、 （１）　法定代理人に係る風営適正化法（風営法）第４条第１項第１号から第８号までに掲げる者のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉 （２）　法定代理人に係る住民票の写し（住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第７条第５号に掲げる事項（外国人にあつては、同法第３４条の４５に規定する国籍等）が記載されたものに限る。） （３）　法定代理人に係る成年被後見人又は被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書〔サンプル〕（後見登記等に関する法律（平成１１年法律第１５２号）第１０条第１項に規定する登記事項証明書） （４）　法定代理人に係る民法の一部を改正する法律（平成１１年法律第１４９号）附則第３条第１項の規定により成年被後見人とみなされる者、同条第２項の規定により被保佐人とみなされる者、同条第３項に規定により従前の例によることとされる準禁治産者又は破産者で復権を得ないものに該当しない旨の市町村（特別区を含む。）の長の証明書〔サンプル〕 �A　法定代理人が法人の場合は、 （１）　定款 （２）　登記事項証明書 （３）　役員に係る風営適正化法（風営法）第４条第１項第１号から第７号の２までに掲げる者のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉 （４）　役員に係る住民票の写し（住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第７条第５号に掲げる事項（外国人にあつては、同法第３４条の４５に規定する国籍等）が記載されたものに限る。） （５）　役員に係る成年被後見人又は被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書〔サンプル〕（後見登記等に関する法律（平成１１年法律第１５２号）第１０条第１項に規定する登記事項証明書） （６）　役員に係る民法の一部を改正する法律（平成１１年法律第１４９号）附則第３条第１項の規定により成年被後見人とみなされる者、同条第２項の規定により被保佐人とみなされる者、同条第３項に規定により従前の例によることとされる準禁治産者又は破産者で復権を得ないものに該当しない旨の市町村（特別区を含む。）の長の証明書〔サンプル〕 −７　営業所の使用権原を疎明する書類（使用承諾書）〔サンプル〕 −８　営業所の平面図及び周囲の略図 −９　選任する管理者に係る �@　誠実に業務を行うことを誓約する書面〈誓約書〉 �A　住民票の写し（住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第７条第５号に掲げる事項（外国人にあつては、同法第３４条の４５に規定する国籍等）が記載されているものに限る。） �B　成年被後見人又は被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書〔サンプル〕（後見登記等に関する法律（平成１１年法律第１５２号）第１０条第１項に規定する登記事項証明書） �C　民法の一部を改正する法律（平成１１年法律第１４９号）附則第３条第１項の規定により成年被後見人とみなされる者、同条第２項の規定により被保佐人とみなされる者、同条第３項の規定により従前の例によることとされる準禁治産者又は破産者で復権を得ないものに該当しない旨の市町村（特別区を含む。）の長の証明書〔サンプル〕 �D　風営適正化法（風営法）第２４条第２項各号に掲げる者（管理者欠格要件）のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉 �E　申請前６月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景縦の長さ３．０センチメートル、横の長さ２．４センチメートルの写真で、その裏面に氏名及び撮影年月日を記入したもの２葉 ※風営適正化法（風営法）第４条第３項の規定が適用される営業所につき風俗営業の許可を受けようとするときは、火災、震災又は風営適正化法（風営法）施行令第７条各号に掲げる事由で営業所が滅失したことを疎明する書類

８　申請者が「個人の風俗営業者である成年者」のとき

−１　風営適正化法（風営法）第４条第１項第１号から第８号までに掲げる者）のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉 −２　営業所の使用権原を疎明する書類（使用承諾書）〔サンプル〕 −３　営業所の平面図及び周囲の略図 −４　選任する管理者に係る �@　誠実に業務を行うことを誓約する書面〈誓約書〉 �A　住民票の写し（住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第７条第５号に掲げる事項（外国人にあつては、同法第３４条の４５に規定する国籍等）が記載されているものに限る。） �B　成年被後見人又は被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書〔サンプル〕（後見登記等に関する法律（平成１１年法律第１５２号）第１０条第１項に規定する登記事項証明書） �C　民法の一部を改正する法律（平成１１年法律第１４９号）附則第３条第１項の規定により成年被後見人とみなされる者、同条第２項の規定により被保佐人とみなされる者、同条第３項の規定により従前の例によることとされる準禁治産者又は破産者で復権を得ないものに該当しない旨の市町村（特別区を含む。）の長の証明書〔サンプル〕 �D　風営適正化法（風営法）第２４条第２項各号に掲げる者（管理者欠格要件）のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉 �E　申請前６月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景縦の長さ３．０センチメートル、横の長さ２．４センチメートルの写真で、その裏面に氏名及び撮影年月日を記入したもの２葉 ※風営適正化法（風営法）第４条第３項の規定が適用される営業所につき風俗営業の許可を受けようとするときは、火災、震災又は風営適正化法（風営法）施行令第７条各号に掲げる事由で営業所が滅失したことを疎明する書類

９　申請者が「個人の風俗営業者である未成年者であつて、申請に係る風俗営業を営むことについて法定代理人の許可を受けている」とき

−１　風営適正化法（風営法）第４条第１項第１号から第８号までに掲げる者）のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉 −２　 �@　法定代理人が個人である場合は、その氏名及び住所を記載した書面 �A　法定代理人が法人である場合は、その名称及び住所並びに代表者の氏名を記載した書面 −３　風俗営業を営むことに関し法定代理人の許可を受けていることを証する書面 −４　営業所の使用権原を疎明する書類（使用承諾書）〔サンプル〕 −５　営業所の平面図及び周囲の略図 −６　選任する管理者に係る �@　誠実に業務を行うことを誓約する書面〈誓約書〉 �A　住民票の写し（住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第７条第５号に掲げる事項（外国人にあつては、同法第３４条の４５に規定する国籍等）が記載されているものに限る。） �B　成年被後見人又は被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書〔サンプル〕（後見登記等に関する法律（平成１１年法律第１５２号）第１０条第１項に規定する登記事項証明書） �C　民法の一部を改正する法律（平成１１年法律第１４９号）附則第３条第１項の規定により成年被後見人とみなされる者、同条第２項の規定により被保佐人とみなされる者、同条第３項の規定により従前の例によることとされる準禁治産者又は破産者で復権を得ないものに該当しない旨の市町村（特別区を含む。）の長の証明書〔サンプル〕 �D　風営適正化法（風営法）第２４条第２項各号に掲げる者（管理者欠格要件）のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉 �E　申請前６月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景縦の長さ３．０センチメートル、横の長さ２．４センチメートルの写真で、その裏面に氏名及び撮影年月日を記入したもの２葉 ※風営適正化法（風営法）第４条第３項の規定が適用される営業所につき風俗営業の許可を受けようとするときは、火災、震災又は風営適正化法（風営法）施行令第７条各号に掲げる事由で営業所が滅失したことを疎明する書類

１０　申請者が「個人の風俗営業者である未成年者であつて、申請に係る風俗営業を営むことについて法定代理人の許可を受けていない」場合において、 �@　「現に営む風俗営業の許可の際に法定代理人の許可を受けている」とき 又は �A　「現に営む風俗営業の許可等の際と法定代理人が異なる」とき

−１　風営適正化法（風営法）第４条第１項第１号から第８号までに掲げる者）のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉 −２　被相続人の氏名及び住所並びに申請に係る営業所の所在地を記載した書面 −３ �@　法定代理人が個人の場合は、 （１）　法定代理人に係る風営適正化法（風営法）第４条第１項第１号から第８号までに掲げる者のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉 （２）　法定代理人に係る住民票の写し（住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第７条第５号に掲げる事項（外国人にあつては、同法第３４条の４５に規定する国籍等）が記載されたものに限る。） （３）　法定代理人に係る成年被後見人又は被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書〔サンプル〕（後見登記等に関する法律（平成１１年法律第１５２号）第１０条第１項に規定する登記事項証明書） （４）　法定代理人に係る民法の一部を改正する法律（平成１１年法律第１４９号）附則第３条第１項の規定により成年被後見人とみなされる者、同条第２項の規定により被保佐人とみなされる者、同条第３項に規定により従前の例によることとされる準禁治産者又は破産者で復権を得ないものに該当しない旨の市町村（特別区を含む。）の長の証明書〔サンプル〕 �A　法定代理人が法人の場合は、 （１）　定款 （２）　登記事項証明書 （３）　役員に係る風営適正化法（風営法）第４条第１項第１号から第７号の２までに掲げる者のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉 （４）　役員に係る住民票の写し（住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第７条第５号に掲げる事項（外国人にあつては、同法第３４条の４５に規定する国籍等）が記載されたものに限る。） （５）　役員に係る成年被後見人又は被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書〔サンプル〕（後見登記等に関する法律（平成１１年法律第１５２号）第１０条第１項に規定する登記事項証明書） （６）　役員に係る民法の一部を改正する法律（平成１１年法律第１４９号）附則第３条第１項の規定により成年被後見人とみなされる者、同条第２項の規定により被保佐人とみなされる者、同条第３項に規定により従前の例によることとされる準禁治産者又は破産者で復権を得ないものに該当しない旨の市町村（特別区を含む。）の長の証明書〔サンプル〕 −４　営業所の使用権原を疎明する書類（使用承諾書）〔サンプル〕 −５　営業所の平面図及び周囲の略図 −６　選任する管理者に係る �@　誠実に業務を行うことを誓約する書面〈誓約書〉 �A　住民票の写し（住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第７条第５号に掲げる事項（外国人にあつては、同法第３４条の４５に規定する国籍等）が記載されているものに限る。） �B　成年被後見人又は被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書〔サンプル〕（後見登記等に関する法律（平成１１年法律第１５２号）第１０条第１項に規定する登記事項証明書） �C　民法の一部を改正する法律（平成１１年法律第１４９号）附則第３条第１項の規定により成年被後見人とみなされる者、同条第２項の規定により被保佐人とみなされる者、同条第３項の規定により従前の例によることとされる準禁治産者又は破産者で復権を得ないものに該当しない旨の市町村（特別区を含む。）の長の証明書〔サンプル〕 �D　風営適正化法（風営法）第２４条第２項各号に掲げる者（管理者欠格要件）のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉 �E　申請前６月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景縦の長さ３．０センチメートル、横の長さ２．４センチメートルの写真で、その裏面に氏名及び撮影年月日を記入したもの２葉 ※風営適正化法（風営法）第４条第３項の規定が適用される営業所につき風俗営業の許可を受けようとするときは、火災、震災又は風営適正化法（風営法）施行令第７条各号に掲げる事由で営業所が滅失したことを疎明する書類

１１　申請者が「風俗営業者である未成年者であつて、申請に係る風俗営業を営むことについて法定代理人の許可を受けていない」場合において、「現に営む風俗営業の許可等の際と法定代理人が同一人で、現に営む風俗営業についても法定代理人の許可を受けていない」とき

−１　風営適正化法（風営法）第４条第１項第１号から第８号までに掲げる者）のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉 −２　 �@　法定代理人が個人である場合は、その氏名及び住所を記載した書面 �A　法定代理人が法人である場合は、その名称及び住所並びに代表者の氏名を記載した書面 −３　被相続人の氏名及び住所並びに申請に係る営業所の所在地を記載した書面 −４　 �@　法定代理人が個人の場合は、法定代理人に係る風営適正化法（風営法）第４条第１項第１号から第８号までに掲げる者のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉 �A　法定代理人が法人の場合は、役員に係る風営適正化法（風営法）第４条第１項第１号から第７号の２までに掲げる者のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉 −５　営業所の使用権原を疎明する書類（使用承諾書）〔サンプル〕 −６　営業所の平面図及び周囲の略図 −７　選任する管理者に係る �@　誠実に業務を行うことを誓約する書面〈誓約書〉 �A　住民票の写し（住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第７条第５号に掲げる事項（外国人にあつては、同法第３４条の４５に規定する国籍等）が記載されているものに限る。） �B　成年被後見人又は被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書〔サンプル〕（後見登記等に関する法律（平成１１年法律第１５２号）第１０条第１項に規定する登記事項証明書） �C　民法の一部を改正する法律（平成１１年法律第１４９号）附則第３条第１項の規定により成年被後見人とみなされる者、同条第２項の規定により被保佐人とみなされる者、同条第３項の規定により従前の例によることとされる準禁治産者又は破産者で復権を得ないものに該当しない旨の市町村（特別区を含む。）の長の証明書〔サンプル〕 �D　風営適正化法（風営法）第２４条第２項各号に掲げる者（管理者欠格要件）のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉 �E　申請前６月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景縦の長さ３．０センチメートル、横の長さ２．４センチメートルの写真で、その裏面に氏名及び撮影年月日を記入したもの２葉 ※風営適正化法（風営法）第４条第３項の規定が適用される営業所につき風俗営業の許可を受けようとするときは、火災、震災又は風営適正化法（風営法）施行令第７条各号に掲げる事由で営業所が滅失したことを疎明する書類

１２　申請者が「風俗営業者でない法人」のとき

−１　定款 −２　登記事項証明書 −３　役員に係る風営適正化法（風営法）第４条第１項第１号から第７号の２までに掲げる者のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉 −４　役員に係る住民票の写し（住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第７条第５号に掲げる事項（外国人にあつては、同法第３４条の４５に規定する国籍等）が記載されたものに限る。） −５　役員に係る成年被後見人又は被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書〔サンプル〕（後見登記等に関する法律（平成１１年法律第１５２号）第１０条第１項に規定する登記事項証明書） （６）　役員に係る民法の一部を改正する法律（平成１１年法律第１４９号）附則第３条第１項の規定により成年被後見人とみなされる者、同条第２項の規定により被保佐人とみなされる者、同条第３項に規定により従前の例によることとされる準禁治産者又は破産者で復権を得ないものに該当しない旨の市町村（特別区を含む。）の長の証明書〔サンプル〕 −６　営業所の使用権原を疎明する書類（使用承諾書）〔サンプル〕 −７　営業所の平面図及び周囲の略図 −８　選任する管理者に係る �@　誠実に業務を行うことを誓約する書面〈誓約書〉 �A　住民票の写し（住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第７条第５号に掲げる事項（外国人にあつては、同法第３４条の４５に規定する国籍等）が記載されているものに限る。） �B　成年被後見人又は被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書〔サンプル〕（後見登記等に関する法律（平成１１年法律第１５２号）第１０条第１項に規定する登記事項証明書） �C　民法の一部を改正する法律（平成１１年法律第１４９号）附則第３条第１項の規定により成年被後見人とみなされる者、同条第２項の規定により被保佐人とみなされる者、同条第３項の規定により従前の例によることとされる準禁治産者又は破産者で復権を得ないものに該当しない旨の市町村（特別区を含む。）の長の証明書〔サンプル〕 �D　風営適正化法（風営法）第２４条第２項各号に掲げる者（管理者欠格要件）のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉 �E　申請前６月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景縦の長さ３．０センチメートル、横の長さ２．４センチメートルの写真で、その裏面に氏名及び撮影年月日を記入したもの２葉 ※風営適正化法（風営法）第４条第３項の規定が適用される営業所につき風俗営業の許可を受けようとするときは、火災、震災又は風営適正化法（風営法）施行令第７条各号に掲げる事由で営業所が滅失したことを疎明する書類

１３　申請者が「風俗営業者である法人」のとき

−１　役員に係る風営適正化法（風営法）第４条第１項第１号から第７号の２までに掲げる者のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉 −２　営業所の使用権原を疎明する書類（使用承諾書）〔サンプル〕 −３　営業所の平面図及び周囲の略図 −４　選任する管理者に係る �@　誠実に業務を行うことを誓約する書面〈誓約書〉 �A　住民票の写し（住民基本台帳法（昭和４２年法律第８１号）第７条第５号に掲げる事項（外国人にあつては、同法第３４条の４５に規定する国籍等）が記載されているものに限る。） �B　成年被後見人又は被保佐人に該当しない旨の登記事項証明書〔サンプル〕（後見登記等に関する法律（平成１１年法律第１５２号）第１０条第１項に規定する登記事項証明書） �C　民法の一部を改正する法律（平成１１年法律第１４９号）附則第３条第１項の規定により成年被後見人とみなされる者、同条第２項の規定により被保佐人とみなされる者、同条第３項の規定により従前の例によることとされる準禁治産者又は破産者で復権を得ないものに該当しない旨の市町村（特別区を含む。）の長の証明書〔サンプル〕 �D　風営適正化法（風営法）第２４条第２項各号に掲げる者（管理者欠格要件）のいずれにも該当しないことを誓約する書面〈誓約書〉 �E　申請前６月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景縦の長さ３．０センチメートル、横の長さ２．４センチメートルの写真で、その裏面に氏名及び撮影年月日を記入したもの２葉 ※風営適正化法（風営法）第４条第３項の規定が適用される営業所につき風俗営業の許可を受けようとするときは、火災、震災又は風営適正化法（風営法）施行令第７条各号に掲げる事由で営業所が滅失したことを疎明する書類

注１：「風俗営業者」…申請に係る都道府県公安委員会の風営適正化法（風営法）第３条〔営業の許可〕又は同法第７条〔相続〕第１項、同法第７条の２〔法人の合併〕若しくは同法第７条の３〔法人の分割〕の承認を受けているもの 注２：「未成年者」…婚姻により成年に達したものとみなされる者を除く。

風営適正化法（風営法）第５条第１項 風営適正化法（風営法）施行規則第９条 風営適正化法（風営法）に基づく許可申請書の添付書類等に関する内閣府令第１条

法定外添付書類

１　建築物の検査済証の写し（建築基準法）

２　消防法令に適合している旨の通知書（消防法）

３　用途地域を確認できる書類（都市計画法）

４　飲食店営業許可証の写し（食品衛生法）

５　営業所並びに客室の面積求積図及び求積計算書類

６　いす、テーブル、つい立て、仕切り等の設備の配置図及び構造図（形状図）

７　照明設備の配置図及び構造図（形状図）

８　音響設備の配置図及び構造図（形状図）

９　防音設備の配置図及び構造図（形状図）

１０　その他の設備の配置図及び構造図（形状図）

１１　照明設備、音響設備などの仕様書など

１２　ビル等の一部に営業所があるときは、その位置図

該当するとき、任意又は行政指導により添付する。上記以外の書類の添付を求められることがある。

遊技場営業

４号営業：まあじゃん店

法定の申請書及び添付書類

１　許可申請書その１：風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律施行規則別記様式第１号

２　許可申請書その２（Ｂ）：風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律施行規則別記様式第１号　注

３　営業の方法その１：風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律施行規則別記様式第２号　注

４　営業の方法その２（Ｂ）：風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律施行規則別記様式第２号

５　申請者が「個人の風俗営業者でない成年者」のとき…接待飲食等営業の５を参照してください。

６　申請者が「個人の風俗営業者でない未成年者であつて、申請に係る風俗営業を営むことについて法定代理人の許可を受けている」とき…接待飲食等営業の６を参照してください。

７　申請者が「個人の風俗営業者でない未成年者であつて、申請に係る風俗営業を営むことについて法定代理人の許可を受けていない」とき…接待飲食等営業の７を参照してください。

８　申請者が「個人の風俗営業者である成年者」のとき…接待飲食等営業の８を参照してください。

９　申請者が「個人の風俗営業者である未成年者であつて、申請に係る風俗営業を営むことについて法定代理人の許可を受けている」とき…接待飲食等営業の９を参照してください。

１０　申請者が「個人の風俗営業者である未成年者であつて、申請に係る風俗営業を営むことについて法定代理人の許可を受けていない」場合において、�@「現に営む風俗営業の許可の際に法定代理人の許可を受けている」とき又は�A「現に営む風俗営業の許可等の際と法定代理人が異なる」とき…接待飲食等営業の１０を参照してください。

１１　申請者が「風俗営業者である未成年者であつて、申請に係る風俗営業を営むことについて法定代理人の許可を受けていない」場合において、「現に営む風俗営業の許可等の際と法定代理人が同一人で、現に営む風俗営業についても法定代理人の許可を受けていない」とき…接待飲食等営業の１１を参照してください。

１２　申請者が「風俗営業者でない法人」のとき…接待飲食等営業の１２を参照してください。

１３　申請者が「風俗営業者である法人」のとき…接待飲食等営業の１３を参照してください。

風営適正化法（風営法）第５条第１項 風営適正化法（風営法）施行規則第９条 風営適正化法（風営法）に基づく許可申請書の添付書類等に関する内閣府令第１条

法定外添付書類

１　建築物の検査済証の写し（建築基準法）

２　消防法令に適合している旨の通知書（消防法）

３　用途地域を確認できる書類（都市計画法）

４　飲食店営業許可証の写し（食品衛生法）

５　営業所並びに客室の面積求積図及び求積計算書類

６　いす、テーブル、つい立て、仕切り等の設備の配置図及び構造図（形状図）

７　照明設備の配置図及び構造図（形状図）

８　音響設備の配置図及び構造図（形状図）

９　防音設備の配置図及び構造図（形状図）

１０　その他の設備の配置図及び構造図（形状図）

１１　照明設備、音響設備などの仕様書・パンフレットなど

１２　ビル等の一部に営業所があるときは、その位置図

１３　まあじゃん台の配置図及び構造図（形状図）

１４　まあじゃん台の仕様書・パンフレットなど

該当するとき、任意又は行政指導により添付する。上記以外の書類の添付を求められることがある。

４号営業：その他の遊技場（射的場、輪投げなど）

法定の申請書及び添付書類

１　許可申請書その１：風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律施行規則別記様式第１号

２　許可申請書その２（Ｂ）：風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律施行規則別記様式第１号　注

３　営業の方法その１：風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律施行規則別記様式第２号　注

４　営業の方法その２（Ｂ）：風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律施行規則別記様式第２号

５　申請者が「個人の風俗営業者でない成年者」のとき…接待飲食等営業の５を参照してください。

６　申請者が「個人の風俗営業者でない未成年者であつて、申請に係る風俗営業を営むことについて法定代理人の許可を受けている」とき…接待飲食等営業の６を参照してください。

７　申請者が「個人の風俗営業者でない未成年者であつて、申請に係る風俗営業を営むことについて法定代理人の許可を受けていない」とき…接待飲食等営業の７を参照してください。

８　申請者が「個人の風俗営業者である成年者」のとき…接待飲食等営業の８を参照してください。

９　申請者が「個人の風俗営業者である未成年者であつて、申請に係る風俗営業を営むことについて法定代理人の許可を受けている」とき…接待飲食等営業の９を参照してください。

１０　申請者が「個人の風俗営業者である未成年者であつて、申請に係る風俗営業を営むことについて法定代理人の許可を受けていない」場合において、�@「現に営む風俗営業の許可の際に法定代理人の許可を受けている」とき又は�A「現に営む風俗営業の許可等の際と法定代理人が異なる」とき…接待飲食等営業の１０を参照してください。

１１　申請者が「風俗営業者である未成年者であつて、申請に係る風俗営業を営むことについて法定代理人の許可を受けていない」場合において、「現に営む風俗営業の許可等の際と法定代理人が同一人で、現に営む風俗営業についても法定代理人の許可を受けていない」とき…接待飲食等営業の１１を参照してください。

１２　申請者が「風俗営業者でない法人」のとき…接待飲食等営業の１２を参照してください。

１３　申請者が「風俗営業者である法人」のとき…接待飲食等営業の１３を参照してください。

風営適正化法（風営法）第５条第１項 風営適正化法（風営法）施行規則第９条 風営適正化法（風営法）に基づく許可申請書の添付書類等に関する内閣府令第１条

法定外添付書類

１　建築物の検査済証の写し（建築基準法）

２　消防法令に適合している旨の通知書（消防法）

３　用途地域を確認できる書類（都市計画法）

４　飲食店営業許可証の写し（食品衛生法）

５　営業所並びに客室の面積求積図及び求積計算書類

６　いす、テーブル、つい立て、仕切り等の設備の配置図及び構造図（形状図）

７　照明設備の配置図及び構造図（形状図）

８　音響設備の配置図及び構造図（形状図）

９　防音設備の配置図及び構造図（形状図）

１０　その他の設備の配置図及び構造図（形状図）

１１　照明設備、音響設備などの仕様書・パンフレットなど

１２　ビル等の一部に営業所があるときは、その位置図

１３　遊技設備の配置図及び構造図（形状図）

１４　遊技設備の仕様書・パンフレットなど

該当するとき、任意又は行政指導により添付する。上記以外の書類の添付を求められることがある。

５号営業：ゲームセンター、ゲーム喫茶など

法定の申請書及び添付書類

１　許可申請書その１：風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律施行規則別記様式第１号

２　許可申請書その２（Ｃ）：風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律施行規則別記様式第１号　注

３　営業の方法その１：風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律施行規則別記様式第２号　注

４　営業の方法その２（Ｃ）：風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律施行規則別記様式第２号

５　申請者が「個人の風俗営業者でない成年者」のとき…接待飲食等営業の５を参照してください。

６　申請者が「個人の風俗営業者でない未成年者であつて、申請に係る風俗営業を営むことについて法定代理人の許可を受けている」とき…接待飲食等営業の６を参照してください。

７　申請者が「個人の風俗営業者でない未成年者であつて、申請に係る風俗営業を営むことについて法定代理人の許可を受けていない」とき…接待飲食等営業の７を参照してください。

８　申請者が「個人の風俗営業者である成年者」のとき…接待飲食等営業の８を参照してください。

９　申請者が「個人の風俗営業者である未成年者であつて、申請に係る風俗営業を営むことについて法定代理人の許可を受けている」とき…接待飲食等営業の９を参照してください。

１０　申請者が「個人の風俗営業者である未成年者であつて、申請に係る風俗営業を営むことについて法定代理人の許可を受けていない」場合において、�@「現に営む風俗営業の許可の際に法定代理人の許可を受けている」とき又は�A「現に営む風俗営業の許可等の際と法定代理人が異なる」とき…接待飲食等営業の１０を参照してください。

１１　申請者が「風俗営業者である未成年者であつて、申請に係る風俗営業を営むことについて法定代理人の許可を受けていない」場合において、「現に営む風俗営業の許可等の際と法定代理人が同一人で、現に営む風俗営業についても法定代理人の許可を受けていない」とき…接待飲食等営業の１１を参照してください。

１２　申請者が「風俗営業者でない法人」のとき…接待飲食等営業の１２を参照してください。

１３　申請者が「風俗営業者である法人」のとき…接待飲食等営業の１３を参照してください。

風営適正化法（風営法）第５条第１項 風営適正化法（風営法）施行規則第９条 風営適正化法（風営法）に基づく許可申請書の添付書類等に関する内閣府令第１条

法定外添付書類

１　建築物の検査済証の写し（建築基準法）

２　消防法令に適合している旨の通知書（消防法）

３　用途地域を確認できる書類（都市計画法）

４　飲食店営業許可証の写し（食品衛生法）

５　営業所並びに客室の面積求積図及び求積計算書類

６　いす、テーブル、つい立て、仕切り等の設備の配置図及び構造図（形状図）

７　照明設備の配置図及び構造図（形状図）

８　音響設備の配置図及び構造図（形状図）

９　防音設備の配置図及び構造図（形状図）

１０　その他の設備の配置図及び構造図（形状図）

１１　照明設備、音響設備などの仕様書・パンフレットなど

１２　ビル等の一部に営業所があるときは、その位置図

１３　ゲーム機（ルーレット台、トランプ台、電動ダーツなどを含む。）の配置図及び構造図（形状図）

１４　ゲーム機（ルーレット台、トランプ台、電動ダーツなどを含む。）の仕様書・パンフレットなど

該当するとき、任意又は行政指導により添付する。上記以外の書類の添付を求められることがある。

住民基本台帳法

（昭和４２年　７月２５日法律第８１号）最終改正：平成２６年　６月２７日法律第９２号

（住民票の記載事項） 第７条　住民票には、次に掲げる事項を記載（前条第３項の規定により磁気ディスクをもつて調製する住民票にあつては、記録。以下同じ。）をする。 １〜４　…（略）… ５　戸籍の表示。ただし、本籍のない者及び本籍の明らかでない者については、その旨 ６〜１４　…（略）… （外国人住民に係る住民票の記載事項の特例） 第３０条の４５　日本の国籍を有しない者のうち、次の表の上欄〔左欄〕に掲げるものであつて市町村の区域内に住所を有するもの（以下「外国人住民」という。）に係る住民票には、第７条の規定にかかわらず、同条各号（第５号、第６号及び第９号を除く。）に掲げる事項、国籍等（国籍の属する国又は出入国及び難民認定法（昭和２６年政令第３１９号。以下この章において「入管法」という。）第２条第５号ロに規定する地域をいう。以下同じ。）、外国人住民となつた年月日（外国人住民が同表の上欄に掲げる者となつた年月日又は住民となつた年月日のうち、いずれか遅い年月日をいう。以下同じ。）及び同表の上欄に掲げる者の区分に応じそれぞれ同表の下欄〔右欄〕に掲げる事項について記載をする。 中長期在留者（入管法第１９条の３に規定する中長期在留者をいう。以下この表において同じ。） １　中長期在留者である旨 ２　入管法第１９条の３に規定する在留カード（総務省令で定める場合にあつては、総務省令で定める書類）に記載されている在留資格、在留期間及び在留期間の満了の日並びに在留カードの番号 特別永住者（日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法（平成３年法律第７１号。以下この章において「入管特例法」という。）に定める特別永住者をいう。以下この表において同じ。） １　特別永住者である旨 ２　入管特例法第７条第１項に規定する特別永住者証明書に記載されている特別永住者証明書の番号 一時庇護許可者（入管法第１８条の２第１項の許可を受けた者をいう。以下この表及び次条において同じ。）又は仮滞在許可者（入管法第６１条の２の４第１項の許可を受けた者をいう。以下この表において同じ。） １　一時庇護許可者又は仮滞在許可者である旨 ２　入管法第１８条の２第２項に規定する上陸期間又は入管法第６１条の２の４第２項に規定する仮滞在許可書に記載されている仮滞在期間 出生による経過滞在者（国内において出生した日本の国籍を有しない者のうち入管法第２２条の２第１項の規定により在留することができる者をいう。以下この表及び次条において同じ。）又は国籍喪失による経過滞在者（日本の国籍を失つた者のうち同項の規定により在留することができるものをいう。以下この表及び次条において同じ。） 出生による経過滞在者又は国籍喪失による経過滞在者である旨

後見登記等に関する法律

（平成１１年１２月　８日法律第１５２号）最終改正：平成２６年　６月１３日法律第６９号

（登記事項証明書の交付等） 第１０条　何人も、登記官に対し、次に掲げる事項について、後見登記等ファイルに記録されている事項（記録がないときは、その旨）を証明した書面（以下「登記事項証明書」という。）の交付を請求することができる。 １　自己を成年被後見人等又は任意後見契約の本人とする登記記録 ２〜７　…（略）… �A〜�D　…（略）… （後見等の登記等） 第４条　後見、保佐又は補助（以下「後見等」と総称する。）の登記は、嘱託又は申請により、磁気ディスク（これに準ずる方法により一定の事項を確実に記録することができる物を含む。第９条において同じ。）をもつて調製する後見登記等ファイルに、次に掲げる事項を記録することによつて行う。 １　…（略）… ２　成年被後見人、被保佐人又は被補助人（以下「成年被後見人等」と総称する。）の氏名、出生の年月日、住所及び本籍（外国人にあつては、国籍） ３〜１１　…（略）… �A　…（略）…

民法の一部を改正する法律（附則）

（平成１１年１２月　８日法律第１４９号）

（禁治産及び準禁治産の宣告等に関する経過措置） 第３条　旧法の規定による禁治産の宣告は新法の規定による後見開始の審判と、当該禁治産の宣告を受けた禁治産者並びにその後見人及び後見監督人は当該後見開始の審判を受けた成年被後見人並びにその成年後見人及び成年後見監督人とみなす。 �A　旧法の規定による心身耗弱を原因とする準禁治産の宣告は新法の規定による保佐開始の審判と、当該準禁治産の宣告を受けた準禁治産者及びその保佐人は当該保佐開始の審判を受けた被保佐人及びその保佐人とみなす。 �B　前項に規定する準禁治産者以外の準禁治産者及びその保佐人に関する民法の規定の適用については、第８４６条、第９７４条及び第１００９条の改正規定を除き、なお従前の例による。 �C　…（略）…

解釈運用基準

１２　許可申請書の記載要領 　許可申請書中の「営業所の床面積」欄は、建築基準法上の床面積を記載することで足りるが、「各客室の床面積」欄は、壁、柱等の区画の中心線から計るものではなく、うちのりの面積を記載するものとする。 １３　許可申請書の添付書類 （１）　移動風俗営業を営もうとする者にあっては、「営業の方法を記載した書類」には、営業を営もうとする地域の概要も記載させるものとする。 （２）　「営業所の使用に権原を有することを疎明する書類」とは、所有権、賃借権等、当該営業所の使用方法を最終的に決定することができる権原に関するものをいう。 　具体的には、以下に掲げるものをいう。 ア　当該営業所に係る所有権を有していることを疎明する書類　営業所に係る登記簿謄本又は登記事項証明書等 イ　当該営業所に係る賃借権を有していることを疎明する書類　アに掲げる書類及び営業所に係る賃貸借契約書の写し又は賃貸人の使用承諾書等。ただし、当該営業所の所有者から直接賃借していない場合には、アに掲げる書類並びに�@所有者及び賃貸人（所有者と賃貸人の間に当該営業所に係る賃貸借契約を締結した者がいる場合には、これらの契約当事者全てを含む。）の使用承諾書又は�A賃貸人との間締結された賃貸借契約書の写し（所有者と賃貸人の間に当該営業所に係る賃貸借契約を締結した者がいる場合には、全ての当該賃貸借契約の写しを含む。）等。 （３）　「営業所の平面図」は、建築確認時に提出する青写真に、出入口の位置、椅子、テーブルの配置等必要な事項を記載したもので足りる。 （４）　「営業所の周囲の略図」は、条例で定める保全対象施設との関係が明らかとなるような略図をいう。 （５）　誓約書は、連名で提出することを妨げない。 （６）　「営業所が滅失したことを疎明する書類」とは、例えば、 ア　火災、震災並びに令第７条第１号及び第２号に掲げる事由については、消防機関（市町村等）が発行する罹災証明書その他関係行政機関が交付する書類 イ　令第７条第３号に掲げる事由については、アに掲げる書類に加えて、特定行政庁若しくは建築主事が行政指導の際に交付する文書又は建築士が作成した報告書 ウ　令第７条第４号に掲げる事由については、当該命令又は勧告に当たって関係行政機関が交付する文書 エ　令第７条第５号及び第６号に掲げる事由については、当該営業所をそれらの事由により除却したことを証する起業者、施行者又は関係行政機関が発行する書類 オ　令第７条第７号に掲げる事由については、建替え決議を行った集会の議事録の写し （７）〜（１２）　…（略）…

風営適正化法（風営法）等解釈運用基準第１２の１２及び１３（１）乃至（６）

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